همه چیز در مورد تومور هیپوفیز، ناباروری و بارداری

در دنیای پزشکی ارتباط مهمی بین عملکرد تومور هیپوفیز و ناباروی وجود دارد. افزایش ترشح پرولاکتین  توسط این تومور در زنان موجب ناباروری می‌شود که به آن هایپرپرولاکتینمی  می‌گویند.

تومور هیپوفیز در مغز هورمونی به نام پرولاکتین را ترشح می‌کند. این هورمون وظیفۀ رشد و نمو پستان‌ها و تولید شیر بعد از تولد نوزاد را بر عهده دارد. معمولا زنان و مردان در خون‌شان مقدار کمی پرولاکتین دارند.  سطح پرولاکتین توسط هورمون‌‌های دیگری مثل دوپامین کنترل می‌گردد. در دوران بارداری، سطح پرولاکتین بالا است. پس از تولد نوزاد سطح استروژن و پروژسترون در زنان کاهش یافته، اما سطح پرولاکتین بالا می‌ماند تا تولید شیر برای شیردهی را تحریک کند. در زنانی که باردار نیستند، هورمون پرولاکتین به تنظیم دوران قاعدگی کمک می‌کند و در مردان، این هورمون بر تولید اسپرم تأثیرگذار است.

تومور هیپوفیز عضوی کوچک است، به اندازه یک نخود، که در پایه مغز یافت می‌شود. به عنوان یک تومور اصلی هورمون‌های زیادی تولید می‌کند که در سراسر بدن حرکت می‌کنند، فرآیندهای خاصی را هدایت می‌کنند یا غدد دیگر را تحریک کرده تا سایر هورمون‌ها را تولید کنند.

یکی از هورمون‌های مهمی که توسط تومور هیپوفیز تولید می‌شود پرولاکتین است. ارتباط بین تومور هیپوفیز و ناباروی در این قسمت نمایان می‌شود.

این هورمون پس از زایمان تولید شیر مادر را تحریک می‌کند. وقتی سطح پرولاکتین بالاست، روی هورمون‌های کنترل کنندۀ تخمدان در زنان و بیضه در مردان تأثیر می‌گذارد. در نتیجه پرولاکتین زیاد می‌تواند بر دوره‌های قاعدگی، عملکرد جنسی و باروری تأثیر بگذارد.  به این وضعیت هایپرپرولاکتینمی (Hyperprolactinemia) می‌گویند.

هایپرپرولاکتینمی پاتولوژیک ممکن است باعث تخمک گذاری معیوب و کاهش توانایی باروری شود. ترشح غیر طبیعی پرولاکتین (PRL) معمولا مربوط به اختلال عملکرد هیپوتالاموس ایدیوپاتیک یا وجود آدنوم هیپوفیز است. استفاده از دارو، شایع‌ترین علت هایپرپرولاکتینمی عملکردی است. آدنوم ترشح کنندۀ پرولاکتین هیپوفیز بر اساس اندازۀ آن طبقه‌بندی می‌شود: اکثر آنها سایز میکرو با قطر کوچکتر از 10 میلی‌متر هستند یا تعداد بسیار کمی ماکروپرولاکتینوما که با اندازه بزرگترند.

ترشح بیش از حد PRL یا پرولاکتین باعث کاهش انتشار ضربان‌دار GnRH می‌شود که این موضوع تولید هیپوفیز FSH و LH را مختل می‌کند. علاوه بر این میزان ترشح بالای پرولاکتین می‌تواند به طور مستقیم فعالیت غدد درون ریز فولیکول‌های تخمدان را مختل کند. مثلا فاز لوتئال معیوب، تخمک گذاری مداوم و تخمک گذاری مزمن، شرایطی هستند که اغلب در بیماران هایپرپرولاکتینمی جوان مشاهده می‌شود. تومور هیپوفیز و ناباروی موضوع مهمی در دنیای پزشکی است.

جالب است که تنها در 5% از زنان نابارور بدون علامت، هایپر پرولاکتینمی را نشان می‌دهند. در چنین بیمارانی ممکن است با استفاده طولانی مدت از داروهای دوپامینرژیک احتمال باروری افزایش یابد. سطح PRL نرمال ناشی از درمان، امکان وقوع چرخه‌های تخمک گذاری خود به خودی یا عادی سازی فاز لوتئال معیوب را فراهم می‌کند. با توجه به این که در نیمی از حاملگی‌هایی که طی درمان دوپامینرژیک پس از 6 ماه اول مصرف دارو شروع می شود، باید حداقل یک سال درمان ادامه یابد. تحریک تخمدان با گنادوتروپین و تجویز ضربان‌دار GnRH ممکن است باعث ایجاد چرخه‌های تخمک گذاری و باروری در بیماران مبتلا به هایپرپرولاکتینمی نابارور شود.

در خانم ها هایپروپرولاکتینمیا ممکن است به دلیل وجود مقدار زیاد و غیر طبیعی پرولاکتین در خون باشد. سطح نرمال این هورمون در زنان معمولاً 10-35 نانوگرم در میلی لیتر است.

علاوه بر دوران بارداری و شیردهی که سطح پرولاکتین در خون بالاست، هایپرپرولاکتینمی ممکن است در هر سنی به دلیل یک بیماری پاتولوژیک در فرد  ظاهر شود.

بیمارانی که به دلیل فشرده سازی ساقه هیپوفیز، به تومورهای هیپوفیز غیرفعال مبتلا هستند، می‌توانند دچار هایپر پرولاکتینمی شوند.

هایپرپرولاکتینمی ترشح ضربان دار هورمون آزاد کننده گنادوتروفین را کاهش می‌دهد که باعث آزاد شدن LH و FSH می‌شود. همچنین، مقادیر زیاد پرولاکتین مستقیما می‌تواند بر فعالیت استروئیدوژنتیکی تخمدان تأثیر بگذارد و باعث بی نظمی قاعدگی شود.

هیپرپرولاکتینمی در 14٪ زنان جوان بین 21 تا 30 سال علت شایع آمنوره ثانویه است و در 9٪ افراد در همان گروه سنی موجب خونریزی غیرطبیعی رحم می‌شود.

شیوع هیپرپرولاکتینمی در یک جمعیت تصادفی و بدون علامت که نابارورند، تقریباً 5٪ است و 30٪ آنها از نوعی ضایعه مغزی یا ناهنجاری رنج می برند. پس تومور هیپوفیز و ناباروی همیشه به هم مرتبط نیستند و ممکن است ناباروری دلایل دیگری غیر از هیپرپرولاکتینمی داشته باشد.

نارسایی فاز لوتئال با شکست در کاشت جنین ممکن است منجر به رشد معیوب آندومتر شود، این مکانیسم 3 تا10٪ موارد ناباروری را تشکیل می‌دهد و دو سوم این بیماران غلظت پرولاکتین‌شان بالاست.

صبح بهترین زمان برای اندازه‌گیری پرولاکتین است. در این آزمایش باید دلایل شناخته شده فیزیولوژیکی و دارویی هایپرپرولاکتینمی مورد توجه قرار گیرد و همچنین ، شرح حال پزشکی دقیق ، معاینه بالینی و بیوشیمی خون، از جمله آزمایشات مربوط به بارداری و عملکرد کلیه و تیروئید، مهم هستند. علاوه بر این موارد تعیین هورمون تحریک کننده فولیکول سرم، به منظور برداشتن یک نارسایی تخمدان اولیه ناشناخته، در زنانی که به دنبال بارداری هستند، مهم است. پس ترشح بیش از حد PRL موجب ارتباط بین تومور هیپوفیز و ناباروی است.

برای یک مطالعه قابل اعتماد از فاز لوتئال غیرطبیعی، آزمایشات پروژسترون پلاسما پس از تخمک گذاری و اندازه گیری دقیق طول فاز لوتئال از اطلاعات مهمی است که باید جمع آوری شود.

هایپرپرولاکتینمی همیشه مانع باروری نیست و چندین مورد حاملگی در افراد درمان نشده که هایپرپرولاکتینمی داشته‌اند، گزارش شده است.

بنابراین، اگر یک زن هایپراپلاکتینمیک از ناباروری شکایت کند، بهترین روش برای حمایت از بارداری، کاهش ترشح پرولاکتین با تجویز داروهای دوپامینرژیک است.

کلینیک جامع قاعده جمجمه و هیپوفیز ایران با مدیریت دکتر محمد صمدیان، یکی از برترین متخصصان جراحی مغز و اعصاب و ستون فقرات در تهران، آماده ارائه راهنمایی و روش‌های درمانی برای مراجعین عزیز است.

درمان‌های دوپامینرژیک

آگونیست‌های دوپامین اولین درمان برای هر دو هیپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک و بیمارانی که پرولاکتینوما دارند، هستند.

بروموکریپتین

بروموکریپتین هنوز هم به عنوان پرکاربردترین آگونیست دوپامین، به صورت خوراکی و با دوز کم تجویز می‌شود. دوز دارو تا زمانی که سطح پرولاکتین به حد نرمال برگردد باید افزایش یابد. درمان با بروموکریپتین باید با 1.25 میلی گرم در شام شروع شده و به تدریج تا 2.5 میلی گرم دو بار در روز همراه با غذا طی یک تا دو هفته افزایش یابد، تا عوارض جانبی آن به حداقل برسد. اگر مقادیر PRL نرمال، یا تقریبا نرمال نشوند و عملکرد تخمدان احیا نشود، دوز دارو باید بیشتر شود. درمان با بروموکریپتین سطح پرولاکتین سرم را در 80٪ بیماران مبتلا به هایپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک یا میکروپرولاکتینوما با نرخ حاملگی 60-80٪ نرمال می‌کند به شرط اینکه فاکتورهای ناباروری دیگری وجود نداشته باشد.

این موضوع بسیار مهم است که به منظور القای باروری دوز پایین آورنده PRL موثر به مدت 10-12 ماه حفظ شود، زیرا برقراری مجدد چرخه‌های تخمک گذاری زمان بر است و نیمی از حاملگی‌ها پس از شش ماه اول درمان اتفاق می‌افتد.

در زنانی که بروموکریپتین دریافت می‌کنند وقوع بالینی تخمک گذاری با اندازه گیری پروژسترون پلاسما قابل کنترل است.

اگر با وجود PRL نرمال برای افزایش میزان موفقیت، تخمک گذاری رخ ندهد، می‌توان یک دوره درمانی با کلومیفن سیترات را اضافه کرد. همه بیماران به بروموکریپتین پاسخ نمی‌دهند و 70-65٪ بیماران قطعا عوارض جانبی دارو  را تجربه می‌کنند، گر چه فقط 5٪ بیماران هم به همین دلیل درمان را قطع می‌کنند. علاوه بر این، بروموکریپتین به دلیل نیمه عمر کوتاه باید دو بار در روز تجویز شود.

کابرگولین

احتمالا این دارو موثرترین آگونیست دوپامین است و به دلیل فعالیت طولانی مدت می‌تواند به صورت هفتگی یا دو بار در هفته استفاده شود.

کابرگولین به طور موثری هیپرپرولاکتینمی، میکرو و ماکروآدنوم را با بروز کمترین عوارض جانبی درمان می‌کند و برای بیمارانی که نسبت به بروموکریپتین مقاوم بوده یا تحمل ندارند، یک درمان موثر است.

کیناگولید

کویناگولید یک ماده غیر مشتق از ارگوت است که دارای ساختار شیمیایی مشابه آپومورفین است. این دارو 24 ساعته عمل می‌کند و به همین دلیل یک بار در روز مصرف می‌شود. کویناگولید با افزایش میزان ناهنجاری مادرزادی همراه است و نباید از آن در دوران بارداری استفاده شود.

سردردهای شدید دوره بارداری از جمله وضعیت های چالش بر انگیزی هستند که در مواردی نادر منشاء آنها اختلالات غدد درون زیر مغزی است. یکی از این نوع سردردهای دوران بارداری ناشی از آپوپلکسی غده هیپوفیز می باشد. به گفته دکتر محمد صمدیان جراح برتر مغز و اعصاب تهران در کلینیک جامع قاعده جمجمه و هیپوفیز ایران، آپوپلکسی غده هیپوفیز به معنای تخریب ناگهانی  بافت هیپوفیز به دلیل انفارکتوس یا خونریزی درون این غده است.

به طور معمول علت بروز آپوپلکسی غده هیپوفیز، تومور هیپوفیز است. بزرگ شدن غده هیپوفیز طی دوره بارداری در زنان امری طبیعی است. به همین دلیل احتمال خونریزی و یا پارگی تومورهای هیپوفیز حین دوره حاملگی بسیار بیشتر خواهد شد. دلیل این بزرگ شدن غده هیپوفیز در دوره بارداری ناشی از هایپر تروفی و هایپر پلازی سلول های سلول های تولید کننده پرولاکتین است که تحت تاثیر افزایش استروژن رخ می دهد.

افزایش حجم هیپوفیز تا 120 الی 130 درصد اندازه طبیعی در دوره بارداری گزارش شده است. به همین دلیل احتمال آپوپلکسی آن زیاد است. بزرگ شدن حجم غده هیپوفیز و تومور هیپوفیز در دوره بارداری به تنهایی می تواند منجر به ایسکمی و ترومبوز در مغز شود. در صورت آپوپلکسی هیپوفیز، فرد دچار خونریزی مغزی می شود.

علایم و عوارض معروف آپوپلکسی هیپوفیز در دوره بارداری عبارتند از:

• سردرد شدید ناگهانی در 97 درصد موارد
• حالت تهوع در 80 درصد اوقات
• از دست دادن میدان بینایی در 71 درصد مواقع

آپوپلکسی هیپوفیز وضعیت بسیار اورژانسی است. به گفته دکتر محمد صمدیان استاد برتر جراحی مغز و اعصاب دانشگاه شهید بهشتی تهران، در صورت  عدم مداخله و درمان دارویی و یا جراحی مغز به موقع، احتمال بسیاری دارد که هم مادر و هم جنین وی فوت شوند. طبق بررسی های صورت گرفته حدود نیمی از زنان باردار دچار آپوپلکسی هیپوفیز نیازمند جراحی هستند. حدود 61% از موارد داروهای جانشینی هورمون و 31 % موارد نیز نیازمند تجویز برومو کریپتون می باشند. در صورت درمان به موقع پس از مشاهده سردردهای تومور هیپوفیز، هم مادر و هم جنین در سلامت کامل باقی می مانند.

انجام عمل جراحی می‌تواند برای تعداد کمی از بیماران تحمل کننده و مقاوم به داروهای دوپامینرژیک یا تحریک کننده تخمدان، یک روش درمانی جایگزین باشد.

اگر غدۀ هیپوفیز بزرگ باشد، در صورت عدم بهبود علائم با دارو، ممکن است نیاز به جراحی باشد و برای بررسی اندازه تومور هر چند وقت یکبار  MRI انجام شود.

در بررسی مقاله تومور هیپوفیز و ناباروی ، هایپرپرولاکتینمی یک دلیل عمده ناباروری در زنان جوان است. تجویز آگونیست‌های دوپامین عملکرد طبیعی تخمدان را بازیابی می‌کند و برای اکثر بیمارانی که مایل به بارداری هستند اولین راه درمان است.

پس از هر بارداری طبیعی یا ناشی از آن، به نظر می‌رسد اغلب ترشح پرولاکتین پس از 2-3 حاملگی کاهش یافته و در نهایت عادی شود.

درمان تومور سی پی انگل بسته به سایز و رشد تومور، سلامتی کلی، و در صورت تجربه علائم توسط شما، ممکن است متفاوت باشد. برای درمان ، ممکن است پزشک یک یا چند درمان بالقوه را پیشنهاد دهد. که عبارت هستند از نظارت، جراحی یا پرتو درمانی.