جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان: تکنیک‌های برترین جراحان مغز و اعصاب ایران

این مقاله بر اساس گفتگوی زنده (لایو) دکتر محمد صمدیان استاد برتر جراحی مغز و اعصاب ایران، دکتر مرجان اسداللهی نورولوژیست و فوق تخصص صرع، و دکتر رضایی نورولوژیست در مورد جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان نگاشته شده است. برای مشاهده ویدئوی این لایو می توانید به وب سایت و صفحه اینستاگرام کلینیک جامع قاعده جمجمه و هیپوفیز ایران مراجعه فرمایید.

به گفته دکتر رضایی، بیماری صرع یکی از بیماری های رایج مغزی است که در حدود 1 تا 2 درصد جامعه را در بر می گیرد و در ایران نزدیک به 2 میلیون فرد از این بیماری رنج می برند. این بیماری از حدود 10 هزار سال پیش وجود داشته و در دوران گذشته این بیماری را به نیروهای ماورایی (جن، شیاطین، و …) نسبت می دادند. شیوه های درمانی متعددی برای بیماری صرع وجود دارد که رایج ترین آن دارو درمانی است. امروزه با پلی تراپی (ترکیب چندین نوع دارو) و استفاده از داروهای ضد صرع و ضد تشنج، دو سوم بیماران دارای صرع به شکل مطلوبی درمان می شوند. یک سوم باقی بیماران صرع نیازمند سایر انواع شیوه های درمانی هستند.

به گفته دکتر محمد صمدیان جراح برجسته مغز و اعصاب تهران در کلینیک قاعده جمجمه و هیپوفیز ایران، در برخی موارد وجود تومورهای مغزی منجر به بروز تشنج های شدید می شوند. این افراد به اشتباه ممکن است تصور کنند که دچار بیماری صرع هستند. اما در بررسی های تخصصی و تصویربرداری MRI تومور مغزی آنها مشخص شده و با جراحی مغز به محض برداشتن آن تومور مشکل تشنج ایشان به طور کامل بر طرف خواهد شد.

بیماری صرع یک بیماری جدی است که نیاز به پیگیری و مداوای کامل دارد. به گفته دکتر محمد صمدیان استاد جراحی مغز و اعصاب، بیماری صرع در صورت عدم درمان می تواند به مواردی همچون بیماری های روانی (اختلالات اضطرابی، افسردگی عمیق)، تصادفات مرگبار رانندگی، غرق شدن در استخر و دریا، آسیب های جدی به بافت های حیاتی مغز، و حتی مرگ ناگهانی حین تشنج گردد.

صرع و تشنج مقاوم به درمان نوع خاصی از صرع است که در آن بیمار با وجود مصرف دو داروی ضد صرع یا ضد تشنج که در ترکیب مناسب با یکدیگر و با دوز مناسب برای آن بیمار تجویز شده اند، نمی تواند کنترل حملات صرع و تشنج خود را بدست آورد. به گفته دکتر اسداللهی، نکته مهم در تعریف صرع مقاوم به درمان انتخاب نوع مناسب دارو و دوز مشخص برای فرد بیمار است.

صرع و تشنج مقام به درمان، وضعیتی است که در آن فرد علی رغم مصرف انواع داروها و شیوه های درمانی ضد تشنج، نتیجه ای نمی گیرد. به گفته دکتر محمد صمدیان جراح برتر مغز و اعصاب، گام اول برای بررسی جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان، لازم است بیماران در گام نخست به متخصص اعصاب (نورولوژیست) دارای تجربه حرفه ای در حوزه بیماری صرع مراجعه نمایند. در صورتی که تمامی شیوه ها و گام های درمانی از جوانب مختلف بررسی شده و نتیجه ای حاصل نشد، در نهایت متخصص اعصاب بیمار را به عنوان کاندیدای جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان به جراح مغز و اعصاب معرفی می کند.

به گفته دکتر رضایی، گاهی اوقات، علی رغم اجرای روند درست تشخیصی، ممکن است به دلیل شباهت بالای نوع صرع بیمار با انواع دیگر و یا ضعف ابزارهای تشخیصی همچون نوار مغزی و تصویربرداری MRI، داروهای نادرستی برای بیمار تجویز شوند و در نتیجه صرع وی کنترل نشود. در این گونه موارد با تشخیص و ارزیابی مجدد و تغییر داروها، به راحتی صرع و تشنج بیمار کنترل شده و نیاز به سایر اقدامات درمانی و یا جراحی صرع مقاوم به درمان نیست.

در زمینه جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان نیز، تنها آن دسته از جراحان مغز و اعصاب مجاز به انجام این عمل هستند که همراه با متخصصان اعصاب فوق تخصص (فلوشیپ) اپیلپتولوژی (جراحی صرع) تعامل داشته باشند. جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان یکی از انواع پیچیده و سنگین جراحی مغز است که لازم است به صورت تیمی انجام شود. به گفته دکتر محمد صمدیان جراح برتر مغز و اعصاب تهران برای انتخاب بیمار و شروع جراحی صرع، جلسات و کمیسیون های مختلف پزشکی باید برگزار شده و روانپزشک، متخصص مغز و اعصاب، متخصص رادیولوژی و جراح مغز و اعصاب در این جلسات حضور دارند.

شیوه تشخیص درست صرع و تشنج مقاوم به درمان، انتخاب داروی مناسب داروی ضد صرع و ضد تشنج است. به گفته دکتر اسداللهی یکی از اقدامات اولیه برای تشخیص صرع مقاوم به درمان مشخص کردن نوع صرع بیمار می باشد. در گام بعد، لازم است داروهایی که مناسب آن نوع خاص از صرع بیمار هستند باید در دوزهای مناسب تجویز شوند. گاه این اتفاق پیش می آید که فرد به دلیل مراجعه به متخصصانی که در تجربه و دانش علمی لازم در مورد صرع را ندارند، نوع صرع و داروهای مناسب آن نوع را برای بیمار تجویز ننموده اند. اما اگر نوع صرع به درستی تشخیص داده شده، و داروهای مناسب در دوزهای مناسب به بیمار ارائه شده اند و وی نتوانسته کنترل بیماری خود را بدست آورد، صرع وی از نوع مقاوم به دارو درمانی است.

به گفته دکتر محمد صمدیان جراح برتر مغز و اعصاب تهران در ساختمان پزشکان آریا، فرآیند تشخیص صرع و تشنج مقاوم به درمان طولانی بوده و نیازمند بررسی های متعدد تصویربرداری مغزی، ضبط نوار مغزی (EEG/QEEG) و معاینات متعدد تخصصی توسط مجموعه ای از متخصصان مرتبط با مغز است.

یکی از خطرات در فرآیندهای تشخیصی فعلی برای صرع مقاوم به درمان (به ویژه نوع کانونی لوب گیجگاهی) این است با MRIهای موجود ضایعه و محل دقیق کانون مشخص نمی شود. به گفته دکتر اسداللهی بسیاری از بیماران تصور می کنند چون در MRI ضایعه و کانون صرع مشخص نشده، پس مشکلی نیز وجود ندارد. در حالی که حقیقت این است که ابزارهای موجود توان و دقت لازم برای نشان دادن ضایعه را ندارند ولی حین جراحی صرع مقاوم به درمان، دقیقاً در محل کانون، بافت مغزی دچار ضایعه و قابل مشاهده است.

هر بیماری که دارای صرع و تشنج مقاوم به درمان دارویی است، نمی تواند کاندیدای مناسب جراحی صرع باشد. آن دسته از بیمارانی که دارای صرع کانونی هستند، شرایط لازم برای جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان را دارند. اما، طبق نظر دکتر اسداللهی آن دسته از بیمارانی که صرع نوع منتشر دارند، تنها برخی جراحی های مغزی در موارد خاص می توانند تا حدی تشنج ها را کم نمایند. در بیماران دارای صرع نوع منتشر جراحی جسم پینه ای (پل ارتباطی بین دو نیمکره مغز) تنها کاری است که می توان برای این بیماران انجام داد.

به گفته دکتر رضایی، پیش از انتخاب بیمار مناسب جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان، لازم است داروهای مختلف روی بیمار آزمایش شده و حتی فرآیندهای تشخیصی صرع مجدد انجام شوند تا اطمینان حاصل شود که بیمار واقعاً دارای صرع مقاوم به درمان دارویی است.

در صرع های منتشر (ژنرالیزه) به دلیل اینکه تمامی مغز بیمار به عنوان کانون بروز تشنج است، نمی توان با جراحی (به جز قطع جسم پینه ای، کورپوس کالوزوتومی) کار خاص دیگری انجام داد. زیرا به گفته دکتر اسداللهی نمی توان تمام مغز بیمار را برای حذف کانون صرعی برداشت. به همین علت، جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان ممکن است نتیجه خاص و چشمگیری نداشته باشد. تنها در مواردی که در صرع منتشر، فرد بیمار دارای دارای آتونی (شل شدن عضلات و افتادن ناگهانی بیمار) باشد، با قطع جسم پینه ای می توان جلوی این سقوط های ناگهانی بیمار را گرفت.

از نظر سنی، برای جراحی صرع مقاوم به درمان محدودیت خاصی وجود ندارد. تنها محدودیت های جراحی برای افراد دارای صرع مقاوم به درمان، بیماری های زمینه ای همچون مشکلات قلبی عروقی حاد، و یا بیماری های متابولیک بویژه دیابت است.

عامل دیگر منع جراحی برای صرع مقاوم به درمان، طبق نظر دکتر محمد صمدیان جراحی برتر مغز و اعصاب، قرار گرفتن کانون صرع در نقاط حیاتی حسی و حرکتی بیمار است، به دلیل اینکه لازم است برش و یا تخلیه بافت صورت بگیرد و این کار به معنای تخریب کامل مراکز حسی و حرکتی است. در این موارد لازم است از شیوه های دیگر درمانی استفاده نمود.

• قبل از جراحی صرع، از بیماران برای بررسی کامل وضعیت مغزی، مانیتورینگ مغزی طولانی مدت (LTM) به عمل می آید. به گفته دکتر اسداللهی در LTM، چندین بررسی خاص صورت می گیرد که در نتیجه آن تعداد کانون های تشنجی و محل حدودی آنها در مغز بیماران دارای صرع مقاوم به درمان مشخص می گردد. به گفته دکتر رضایی، در LTM حسب دستور پزشک ممکن است از بیمار به مدت 24 تا 72 ساعت نوار مغزی و سایر بررسی های تشخیصی به عمل آید. با توجه به تکنولوژی و تبحر خاص لازم برای LTM، متخصصان نورولوژیست بیماران دارای صرع مقام به درمان را تنها به مراکز خاصی معرفی می نمایند.به گفته دکتر اسداللهی، در 25% موارد از بیمارانی که صرع و تشنج مقاوم به درمان دارند طی بررسی های LTM مشخص می شود که ضایعه مغزی نداشته و صرع آنها روان زاد (سایکوژنیک) است. به همین دلیل هیچ نیازی به جراحی نبوده و عملاً با تکنیک های روان درمانی و داروهای کنترل کننده اختلالات روانشناختی می توان به شکل درستی به این تشنج های صرعی پایان داد.در گام بعدی، تصویر برداری MRI از مغز بیماران به عمل می آید. نتیجه به دست آمده از LTM و MRI  با یکدیگر مطابقت داده می شوند تا معلوم شود آیا در محل کانون های صرعی که توسط LTM مشخص شده اند ضایعه مغزی خاصی وجود دارد؟ نکته جالب توجه این است که MRI مورد نیاز برای تشخیص دقیق صرع تنها در مراکز خاصی موجود است که تکنولوژی پروتکل خاص تشنج را دارند. در این نوع MRI، برش های بسیار متفاوت و ظریفی از مغز لازم است تا به شکلی کامل و درست کانون صرع و تشنج مقاومت به درمان دارویی را مشخص نماید.افزون بر این با استفاده از روش های ترکتو گرافی و fMRI مغز بیمار از جهت فاصله کانون صرع و ضایعه احتمالی موجود در آن با مراکز حیاتی مغز بررسی می شود. در عین حال، در سال های اخیر با استفاده از PET اسکن دقت فرآیندهای تشخیصی بالاتر رفته و با حساسیت و ظرافت بیشتری می توان محل کانون و ضایعه مغزی منجر به صرع و تشنج مقاوم به درمان را مشخص نمود.

   

جراحی مغز و اعصاب امروزه یکی از پیچیده ترین و تخصصی ترین جراحی های پزشکی محسوب می شود. به موازات پیشرفت دانش و تکنولوژی در حوزه های کامپیوتر و مهندسی پزشکی، تکنیک ها و شیوه های متعددی نیز برای جراحی مغز و اعصاب ایجاد شده اند. به گفته دکتر محمد صمدیان جراح برتر مغز و اعصاب تهران در کلینیک جامع قاعده جمجمه و هیپوفیز ایران، جراحی صرع مقام به درمان به شیوه امروزی بیش از 110 سال در دنیا قدمت دارد و یکی از ایمن ترین جراحی های مغز و اعصاب محسوب می شود. در حوزه جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان روش های متعددی وجود دارند.

با توجه به مهارت تخصص و امکانات فعلی، بیش از 80 درصد موارد جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان در داخل کشور قابل انجام است. انتخاب روش جراحی صرع بستگی به محل، تعداد، و وسعت کانون صرعی و نیز امکانات و مهارت جراح مغز و اعصاب دارد. انواع روش های جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان عبارتند از:

• جراحی رزکتیو:

جراحی رزکتیو ساده ترین و موثرترین روش جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان محسوب می شود. در این شیوه جراحی هدف برداشتن ضایعه از محل و کانون تشنج صرعی و تخلیه آن از مغز بیمار است. در این روش قسمتی از بافت مغز که عامل تشنج بوده و پیشتر توسط نوار مغزی، MRI و LTM مشخص شده است برداشته می شود. این نوع از جراحی به ویژه در مورد صرع های لوب گیجگاهی (تمپورال) و پیشانی (فرونتال) کانونی موثر می باشد.

• جراحی های قطع ارتباط (دیسکانکشن)

در این نوع از جراحی صرع مقاوم به درمان، جراح مغز و اعصاب اقدام به قطع ارتباط نواحی مختلف مغز می کند تا از پخش شدن تشنج به نواحی مختلف مغز پیشگیری نماید. معروفترین نوع جراحی های دیسکانکشن قطع جسم پینه ای (کورپوس کالوزام) است.

• کاشت الکترود در نواحی عمیق مغز

در این روش، با استفاده از یک دستگاه که عملکردی همچون دستگاه ضربان ساز قلب دارد، تحریک های الکتریکی در بخش های عمیق مغزی ایجاد می شود تا جلوی تشنج گرفته شود. معروفترین روش کاشت الکترود، تحریک عصب واگ (VNS) است که دکتر محمد صمدیان از بیش از 20 سال گذشته در بیمارستان لقمان تهران به این نوع از جراحی صرع مقاوم به درمان دارویی اقدام می نمایند.

کاشت الکترود با توجه به فن آوری پیشرفته موجود در آن بسیار گران قیمت بوده و در مواردی استفاده می شود که صرع کانونی نیست و یا امکان جراحی های دیگر برای بیمار دارای صرع وجود نداشته باشد.

• استفاده از لیزر (LITT)

زمانی که فرد دارای بیماری صرع در نواحی کف بطن 3 و هیپوتالاموس دچار تشنج های ژیلاستیک باشند، امکان جراحی برای وی وجود ندارد از لیزر درمانی (LIIT) استفاده می شود. به گفته دکتر محمد صمدیان جراح برتر مغز و اعصاب، در این تکنیک پرتوهای متمرکز لیزر به کانون های تشنج صرع که در MRI و LTM به دقت مشخص شده اند تابانیده شده و آن بافت ها را می سوزانند بدون اینکه به بافت های اطراف آنها آسیبی وارد شود.

به گفته دکتر محمد صمدیان جراح برتر مغز و اعصاب ایران، حین جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان با استفاده از نورو مانیتورینگ اعمال حیاتی حسی و حرکتی بیمار کنترل می شوند تا از بروز هر گونه آسیب احتمالی به بخش های مهم و اصلی مغز پیشگیری گردد. در صورتی که محل کانون صرع بیمار در نقاط حیاتی کنترل تکلّمی مغز باشند، از جراحی در حال بیداری استفاده می شود تا بتوان حین جراحی با بیمار صحبت کرد و آسیب به بخش های مربوط به گویایی وارد نیاید.

در عین حال به دلیل ظرافت مورد نیاز برای جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان، جراحی به طور کامل با استفاده از میکروسکوپ صورت می گیرد. بسته به محل و وسعت ضایعه مغزی، برشی به اندازه 5 تا 10 سانتی متر  در محل جراحی بر روی سر ایجاد می شود.

طبق نظر دکتر محمد صمدیان جراح برجسته مغز و اعصاب، جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان یکی از ایمن ترین جراحی های دستگاه اعصاب مرکزی به حساب می آید. تنها مسئله خطرساز، انتخاب درست فرد بیماری است که کاندید مناسب جراحی صرع مقاوم به درمان باشد.

بسیاری از افراد دارای صرع مقاوم به درمان دارویی و یا خانواده های آنها که برای جراحی صرع معرفی می شوند، در مورد عوارضی همچون فلج، نابینایی، کما، مشکلات تکلم و حافظه پس از جراحی صرع مقاوم به درمان نگرانی دارند. این نگرانی گاه تا حد ترس افزایش یافته و در نتیجه بیمار از جراحی مغز برای درمانی صرع مقاوم به درمان اجتناب می کند. این امر تصمیمی بسیار خطرناک است چون تشنج صرع ممکن است آسیب های جبران ناپذیری برای فرد و اطرافیان وی به همراه داشته باشد.

به گفته دکتر محمد صمدیان استاد برتر جراحی مغز و اعصاب کلینیک جامع قاعده جمجمه و هیپوفیز ایران، جراحی های مغز همچون تمامی جراحی های سرتاسر بدن عوارضی به همراه دارند که به طور معمول در مدت زمان کوتاهی بعد از جراحی از بین می روند. با توجه به اینکه تمامی بخش های مغز درگیر در فرآیندهای کنترل و مدیریت فعالیت های انسان هستند، هرگونه جراحی برداشتن بافت و یا بریدن ارتباط، ممکن است با عوارضی هر چند مختصر برای بیمار همراه باشد.

در جراحی های رزکتیو صرع و تشنج مقاوم به درمان، آن بخشی از مغز که از لحاظ ساختاری غیر طبیعی است، دچار شایعه شده، و یا کارکردی غیر طبیعی دارد و منجر به تشنج صرعی می شود، از داخل مغز برداشته می شود. هدف از جراحی برداشتن کانون صرعی بدون آسیب به سایر بافت های جانبی آن است. آسیب ها و خطرات ناشی از جراحی صرع نادر بوده و بستگی به محل کانون صرع و جراحی آن دارند.

فلج و یا ضعف های اسکلتی-عضلانی بعد از جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان بسیار نادر است. به گفته دکتر محمد صمدیان جراح برتر مغز و اعصاب، به ویژه در صرع لوب گیجگاهی (تمپورال) احتمال فلج و ضعف بدنی 1 در هر 1000 مورد جراحی است که آن هم به دلیل سکته مغزی و یا اسپاسم عروق مغزی است، نه به دلیل جراحی صرع.

مشکلات حافظه، یکی دیگر از نگرانی های بیماران دارای صرع مقاوم به درمان به عنوان عوارض بعد از جراحی است. به گفته دکتر محمد صمدیان، با انجام آزمون های عصب روانشناختی و تست های fMRI پیش از جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان، نیمکره قالب برای فرآیندهای حافظه بیمار مشخص شده و براحتی در صورت بروز اختلال حافظه (در 10 تا 20 درصد موارد)، پس از جراحی با روان درمانی و توانبخشی شناختی عصبی به سرعت برطرف می گردد.

طبق بررسی های انجام شده توسط کلینیک جامع قاعده جمجمه و هیپوفیز ایران، تاکنون تقریباً در سطح جهان هیچ مورد نابینایی پس از جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان برای بیماران به وجود نیامده است. تنها مشکل احتمالی در بینایی که در تعداد اندکی از بیماران دارای صرع لوب گیجگاهی (تمپورال) هستند اختلالات جزیی در میدان بینایی است که به طور معمول حتی خود بیمار در زندگی عادی خود متوجه آن نشده و هیچ مشکل و محدودیتی در زندگی عادی وی ایجاد نخواهد کرد.

به گفته دکتر محمد صمدیان استاد جراحی مغز و اعصاب دانشگاه شهید بهشتی، احتمال مرگ در جراحی صرع و تشنج مقاوم درمان بسیار نادر است و خطر آن از مرگ در جراحی آپاندیسیت بیشتر نیست. طبق برآوردهای صورت گرفته، احتمال فوت حین انواع جراحی های صرع و تشنج مقاوم به درمان دارویی زیر نیم درصد می باشد.

به طور معمول، پس از جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان، بیمار 24 ساعت در بخش مراقبت های ویژه (ICU) بستری می شود. بعد از آن به بخش عادی منتقل شده و در آنجا بین 3 تا 4 روز بستری می باشد. بعد از آن در صورت نبود مشکل خاص، بیمار مرخص شده و می تواند باقی دوره نقاهت خود را در منزل سپری کند.

طبق تجربه دکتر محمد صمدیان جراح برتر مغز و اعصاب تهران در کلینیک قاعده جمجمه و هیپوفیز ایران، بیماران جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان دارویی، 24 ساعت بعد از عمل قادرند راه بروند و تمام کارهای شخصی خود را به تنهایی انجام دهند. پیش از 2 الی 4 هفته استراحت در منزل برای ترمیم زخم ها و از بین رفتن التهاب سر و صورت، بیمار می تواند مجدداً به کار و فعالیت های عادی روزانه خود باز گردد. بیماران جوان در بسیاری اوقات ظرف 2 هفته قادرند به فعالیت های عادی شغلی و تحصیلی خود باز گردند.

نکته بسیار مهم در جراحی صرع و تشنج مقاوم به درمان این است که هدف از این جراحی تنها قطع تشنج است. به گفته دکتر اسداللهی، یک سوم بیماران مبتلا به صرع مقام به درمان دارویی به این دلیل جراحی می شوند که بدن آنها بتواند به دارو درمانی جواب دهد. به همین دلیل لازم است بیماران حداقل 1 سال پس از جراحی صرع مقاوم به درمان، همان نوع و دوز داروهایی را مصرف کنند که تا 1 سال قبل از جراحی آن داروها را مصرف می نمودند. همچنین لازم است، بیماران حداقل 1 نوع داروی ضد تشنج را بعد از جراحی نیز با دوز نگهدارنده و حداقل استفاده نمایند.

دکتر محمد صمدیان استاد برتر جراحی مغز و اعصاب در کلینیک جامع قاعده جمجمه و هیپوفیز ایران با توجه به تجارب طولانی و تخصص خود در حوزه جراحی صرع مقاوم به درمان دارویی، با داشتن تیمی از نخبگان پزشکی، متخصصان نورولوژی، متخصصان جراحی، دستیاران جراحی مغز و اعصاب و پرستاران مجرب، در تمامی مراحل تشخیصی تا درمان کامل جراحی صرع مقاوم به درمان در کنار شما خواهند بود. تمامی هزینه های فرآیندهای تشخیصی تا درمانی به طور کامل حسب تعرفه های دولتی و بر اساس پوشش بیمه ای شما محاسبه شده و در هر مرحله از درمان، بهترین خدمات روز موجود در کشور به شما عزیزان ارائه خواهد شد.